Les conflits autour de la cheville sont constitués de 2 entités anatomiques distinctes : les conflits antérieurs et les conflits postérieurs.
Résumé de la conférence du docteur Rousseau, donnée le 30 novembre 2019, à Lille, lors de notre 24ème Congrès.
Ces lésions de conflits sont symptomatiques dans les mouvements de flexion dorsale ou plantaire et correspondent à un pincement des parties molles capsulo-ligamentaires et synoviales contre les reliefs osseux.
La physiopathologie des conflits est relativement commune aux 2 entités anatomiques. En effet, l’étiologie la plus fréquente est traumatique ou microtraumatique, créant une inflammation locale avec hyperplasie synoviale puis une fibrose capsulo-ligamentaire cicatricielle avec une synoviale épaissie et fibreuse.
La douleur est alors ressentie par le patient lors des mouvements de flexion dorsale ou plantaire suite au pincement des parties molles entre la marge antérieure du tibia et le col du talus pour les conflits antérieurs et entre la marge postérieure du tibia et l’apophyse postérieure du talus ou d’un os trigone pour les conflits postérieurs. Les ostéophytes antérieurs ou un os trigone ou une apophyse postérieure du talus longue ne sont qu’en fait des facteurs favorisants les conflits mais rarement à l’origine initiale du conflit, ils ne sont que des facteurs aggravants. Dans les conflits antérieurs et postérieurs on distinguera alors les conflits par interposition tissulaire pur, les conflits osseux et les conflits mixtes.
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Les conflits antérieurs
Le démembrement lésionnel des conflits antérieurs retrouve des conflits sur articulations dégénératives avec ostéophytose antérieure constituant les conflits antéro-médiaux et les conflits antérieurs après entorse ou sur microtraumatisme (pied de frappe au football) constituant les conflits antéro-latéraux. On distingue également les conflits sur prédisposition congénitale, la plus fréquente est une anatomie du faisceau antérieur du ligament talo-fibulaire antérieur avec hypertrophie distale (ligament de Bassett) créant le conflit.
Examen clinique
Cliniquement, la douleur est antérieure, il existe souvent des antécédents d’entorse latérale à l’interrogatoire. L’horaire des douleurs est mécanique avec diminution, est gêne dans la pratique sportive. On peut retrouver un épanchement ou un comblement des gouttières malléolaires après l’effort. La palpation de l’interligne talo-crural antérieur est douloureux et reconnue par le patient. On distingue 2 zones douloureuses de palpation en dehors des tendons extenseurs des orteils pour le conflit antéro-latéral et en dedans du tendon tibial antérieur pour le conflit antéro-médial. Le conflit antéro-médial est le plus souvent associé à une ostéophytose et on note classiquement un enraidissement articulaire talo-crurale contrairement au conflit antéro-médial. La manœuvre de Molloy permet en pressant la gouttière antéro-latérale et en mettant la cheville en flexion dorsale de reproduire la douleur de conflit. Le diagnostic est essentiellement clinique avec une douleur reconnue par le patient.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires tels que la radiographie de profil peut être utile dans les conflits « osseux » pour mettre en évidence les ostéophytes. Le scanner et l’IRM ont peu d’intérêt. En cas de doute diagnostic, ces examens peuvent toutefois éliminer des diagnostics différentiels tels qu’une lésion ostéochondrale du dôme talien. L’échographie dynamique couplée au doppler peut être utile. Un test infiltratif échoguidé permet d’affirmer le diagnostic.
Les conflits postérieurs
Le terme de syndrome du carrefour postérieur souvent utilisé est impropre et l’on préfère parler de conflit postérieur. En effet, les tendinopathies du long fléchisseur de l’hallux ou les lésions ostéochondrales du dôme taliens ne font pas partie des conflits postérieurs. Le démembrement lésionnel des conflits postérieurs retrouve des conflits en rapport avec un os trigone, ou une apophyse postérieure du talus longue. Parfois, il s’agit de fracture ou de pseudarthrose d’une apophyse postérieure (traumatisme en hyperflexion plantaire). Des conflits postérieures liés à une synovites postérieures microtraumatiques sont possibles. Dans certains cas une causes musculaires tel qu’un corps musculaire bas situé du long fléchisseur de l’hallux ou un muscle surnuméraire, peuvent être à l’origine d’un conflit postérieur.
Examen clinique
Cliniquement, la douleur est postérieure de topographie postéro-médiale ou postéro-latérale. La douleur est reproduite en flexion plantaire forcée. Un « grinding test de la cheville » peut être effectué en réalisant des mouvements répétés rapides de flexion plantaire passive et rotation du pied sous le tibia reproduisant les douleurs.
Examens complémentaires
Les radiographies permettent de mettre en évidence un os trigone ou une apophyse postérieure longue. Elles pourront être complétées par un scanner à la recherche d’une fracture ou d’une pseudarthrose de l’apophyse postérieure du talus. L’IRM est très sensible mais peu spécifique. L’échographie permettra une étude dynamique couplée au doppler pour étayer le diagnostic. Là encore, un test infiltratif diagnostic échoguidé permet de faire le diagnostic guidé par la clinique.
Conférence
Traitement
Le traitement de premier intention sera toujours médical et s’attachera à supprimer les facteurs déclenchants lorsque cela est possible et une amélioration du chaussage. Le repos et la mise sous anti-inflammatoires non stéroïdiens est indiqué. L’infiltration cortisonée échoguidée a une efficacité durable en aiguë et plus aléatoire en chronique.
En cas d’échec du traitement médical infiltratif, une indication chirurgicale sous arthroscopie est indiquée. L’arthroscopie permet de réaliser une synovectomie antérieure ou postérieure selon le cas. L’appui est protégé pendant 1 à 2 semaines avec une rééducation immédiate et une reprise des activités physiques à partir de 1 mois post-opératoire. Les résultats du traitement chirurgical sont bons à excellents sur le plan fonctionnel dans 67% à 100% des cas. Les moins bons résultats sont observés dans les conflits antérieurs avec ostéophytose dégénérative où l’on peut observer 50% de récidive.
*A propos de l’auteur
Le Docteur Romain Rousseau est chirurgien orthopédiste à l’Institut de l’Appareil Locomoteur Nollet (Paris) et Président de la Société Française de Traumatologie du Sport.
