Intervention du Docteur Jean François Labrique, Chirurgie orthopédique, Traumatologie sportive, Nord Epaule, lors du 13ème Congrès de Médecine et de Kinésithérapie du Sport, le 29 novembre 2008.
Diaporama L’Epaule du sportif : trauma antérieur, SLAP
ou lésion de coiffe ? [Indisponible à ce jour].
Résumé
Plusieurs études montrent qu’une chute bras en antéflexion, peut occasionner une altération de deux types de structure au niveau de l’épaule : d’une part altération du bourrelet antéro-supérieur (SLAP), d’autre part altération de la coiffe antérieure.
Le traumatisme occasionne toujours une force allant du bas vers le haut, cette force est alors contrée soit par le tendon du biceps, soit par la coiffe supérieure à savoir le supra-épineux.
Le traumatisme au niveau du bourrelet va créer un mouvement d’arrachement, ce qui va occasionner la lésion de type SLAP. Par contre, la force appliquée à la coiffe antérieure, qu’il est mise sous tension lors de la réception bras en avant, va créer une lésion soit de la face profonde du tendon soit une lésion transfixiante.
Superior Labrum Anterior to Posterior lesions est une entité décrite par Andrews en 1985 chez les athlètes de lancé de haut niveau. La lésion trouve son origine dans la traction effectuée sur la longue portion du biceps lors du lancé de balle. Par la suite Snyder a précisé le concept et a proposé une classification.
Type 1 : Lésion dégénérative du bourrelet supérieur avec tendon du biceps normal.
Type 2 : Détachement partiel du bourrelet supérieur et de l’attache bicipitale
Type 3 : Lésion verticale du bourrelet supérieur semblable à l’anse de seau des lésions méniscales avec un biceps intact
Type 4 : Lésion verticale ressemblant au type 3 mais dont l’extension se fait dans le tendon du biceps.
Snyder a publié une série de 140 cas dont les lésions
se répartissent comme suit :
21% de type 1, 55% de type 2, 9% de type 3 et 10% de type complexe.
D’autres formes ont été décrites avec extension vers l’avant, détachement du bourrelet antérieur à des degrés divers. C’est ce qui se produit en général si la force du trauma se poursuit le bras partant en rotation externe. On peut alors observer des lésions des ligaments et du bourrelet antérieur.
Il faut savoir que ce type de lésion est fréquemment associé à d’autres pathologies de l’épaule et rentre alors dans un contexte symptomatique plus compliqué. Il s’agit là de lésion dégénérative plus chronique.
Dans les situations aiguës, la lésion survient lors d’un mouvement de traction du bras (lanceur en phase d’accélération ou décélération) ou lors d’une réception sur le bras tendu en légère antépulsion. La tête humérale implique alors une force sur le bourrelet supérieur, le biceps étant tendu ce qui provoque la lésion.
L’examen clinique est peu spécifique. Il s’agit le plus souvent d’un diagnostic d’exclusion. Ces lésions peuvent être associées à des lésion incomplète de la face articulaire de la coiffe ce qui brouille encore plus l’examen clinique.
On retrouve régulièrement des signes d’appréhension positifs, une douleur lors du mouvement d’abduction/rotation externe par mise sous tension du bourrelet déchiré.
On peut également retrouver une douleur dans un mouvement de compression/rotation, le patient placé en décubitus dorsal. On peut également réveiller la douleur en rotation externe forcée, en adduction forcée ou en association avec des signes d’instabilité.
La mise au point n’est pas facile non plus. Le bilan radiologique standard n’apporte aucun élément. L’arthroscanner ou la résonance magnétique peuvent mettre en évidence l’atteinte labrale, mais leur spécificité est mauvaise. Il est donc d’autant plus important de sensibiliser le radiologue à la recherche de cette lésion lorsque l’interrogatoire et l’examen clinique la font suspecter. L’arthroIRM sera peut être l’examen de chois dans la détection de ce genre de lésion.
Il est par contre important de bien connaître les variantes anatomiques qui sont nombreuses au niveau du quadrant antéro-supérieur du bourrelet :
– Biceps-labral sulcus
– Sub-labral-hole
– Complexe de Bufford
Le traitement sera fonction du type de lésion.
La lésion de type 1 ne requière en règle général aucun traitement. Certain proposent un débridement mais dont l’efficacité n’a pas été prouvée. Il faut éviter de léser l’attache de la capsule au niveau supérieur de la glène.
La lésion de type 2 se traite par réinsertion sur une ou deux ancres. Un avivement de la partie supérieure de la glène est effectué au préalable. Dans le cas de l’utilisation que d’une ancre, on utilisera une double suture, l’une passée en avant, l’autre passée en arrière de l’insertion du biceps
La lésion de type 3 consiste en une lésion instable qui sera réséquée comme dans le traitement d’une anse de seau. Une fois la résection faite il est important de bien contrôler l’attache du biceps, mais également l’attache du ligament glénohuméral moyen. En effet dans certaines variantes d’insertion du bourrelet antérieur le fragment lésé du type 3 peut représenter une attache du ligament glénohuméral moyen et dans ce cas le fait de réséquer l’anse de seau peut faire apparaître une instabilité.
La lésion de type 4 sera traitée en fonction du type d’atteinte du biceps. En fonction de la lésion on choisira soit de réinsérer le bourrelet supérieur avec le biceps, soit d’effectuer une ténotomie-ténodèse du biceps. Si on choisit de réinsérer, il faut d’abord exciser le fragment libre du bourrelet si celui-ci a une taille inférieur à 30% de la totalité du bourrelet avant de fixer le biceps.
Le traitement post-opératoire consiste en immobilisation dans une attelle durant 4 semaines. Une rééducation est débutée vers la deuxième semaine post-opératoire en évitant la rotation externe et l’abduction active. Une protection de la sollicitation en force du biceps sera effectuée durant 6 semaines. Par la suite un réentrainement progressif à l’effort sera effectué, la reprise des activités sportives n’étant permise qu’après le troisième mois.
La lésion de la coiffe intéresse en premier lieu la partie toute antérieure du supra-épineux. Il faut savoir que chez les sportifs pratiquants de manière régulière un sport de lancer tel que le javelot, le tennis, le volet, la coiffe antérieure est extrêmement sollicitée. Après plusieurs années de pratique, on voit régulièrement des lésions de la face profonde apparaître, et donc être le point de départ d’une fragilité du tendon.
Lors du trauma antérieur, les fibres de la face profonde de la coiffe des rotateurs vont être les premières à être sollicitées.si le trauma est suffisamment important, il va occasionner une rupture de ces fibres, rupture qui sera d’autant plus importante que la force impliquée à la coiffe sera grande.
L’examen clinique montrera essentiellement une douleur antérieure associée à un test de Jobe positif, un test de Yocum positif signant l’existence d’un conflit antérieur associé éventuellement à une perte de force lors du test bras en abduction rotation interne.
La mise au point se fera dans un premier temps par un examen d’échographie à la recherche d’une lésion de coiffe ou du liquide au niveau de la bourse sous-acromio-deltoïdienne. Ensuite, l’examen de choix, est l’arthroscanner, qui nous permettra d’analyser assez finement les lésions incomplètes de la face profonde du supra-épineux. Cet examen est nettement supérieur à l’I.R.M., qui elle, a une mauvaise spécificité dans l’analyse des lésions incomplètes de la coiffe.
Elle est sera adapté à l’importance de la lésion de la coiffe dans son épaisseur.
La tolérance de ces lésions est tout à fait variable, et si la taille de la lésion est inférieure à 50 % de l’épaisseur du tendon, de traitement sera conservateur. Il commencera essentiellement par une infiltration gléno-humérale, suivie alors d’une kinésithérapie effectuée essentiellement en excentrique, associée à une tonification des abaisseurs de l’épaule.
En règles générales, chez le sujet jeune, on retrouvera une lésion partielle du tendon pour laquelle le traitement conservateur sera la meilleure option. Il faudra néanmoins continuer à suivre la lésion, même si elle reste asymptomatique, ce qui est chose facile dans les mains d’un échographiste rompu à cette technique.
Chez le sujet au-delà de 40 ans, si la douleur persiste, il faudra alors opter pour la solution chirurgicale, sachant que de toute façon la lésion évoluera vers une aggravation progressive à savoir détérioration de plus en plus importante du tendon vers l’arrière et vers l’avant.
Si par contre, la lésion de la coiffe est supérieure à 50 % voir transfixiante, il faudra alors envisager une intervention de réparation. Lors de cette intervention, il est important de redonner une tension homogène à la coiffe, de manière à recréer un centrage antéro-postérieur équilibré.
Dans tous les cas, ces lésions nécessiteront un arrêt sportif d’un minimum de trois mois, voir dans le cas d’une réparation transfixiante de la coiffe, de six mois.