Examens cliniques : tests et manœuvres en traumatologie
Le sportif demande de la part du médecin un diagnostic précis permettant d’établir la durée de repos, mais surtout les conditions de reprise de l’entraînement et de la compétition.
En effet, très inquiet quand il lui arrive une blessure, le sportif attend beaucoup du médecin.
- Guérir avant d’être blessé est le maître-mot du sportif
- Prévenir afin de ne pas être blessé est le maître-mot du médecin
Tout l’art du médecin du sport est donc de retrouver un juste équilibre.
La traumatologie du sport s’établit selon une anatomie bien précise. Les membres inférieurs sont plus souvent touchés que les membres supérieurs. Par ailleurs le rachis peut être atteint lors de la pratique de sports à risques. Enfin, le sportif pourra souffrir aussi bien de fracture, luxation, mais le plus souvent de pathologies tendino-musculaires.
Sommaire : examens cliniques
- Du Genou
- De l’Épaule
- Du Coude
- Des Poignets et des Mains
- De la Tibio-tarsienne
- Du Tendon d’Achille
- Du Bassin
- De la Hanche
- Du Sacro-iliaque
- Rachis Lombo-Sacré
- Du Rachis cervical
- Examens para-cliniques
- Indications chirurgicales
- Conclusion
Examen du Genou
Articulation très souvent touchée, surtout dans les sports collectifs, de nombreux signes ont été décrits. Nous ne retiendrons que quelques-uns de ceux-ci pour permettre au médecin d’établir un pré-diagnostic avant examens complémentaires.
Diaporama : La palpation du genou
Test de Slocum
Sportif en décubitus latéral du côté opposé au genou examiné. Le médecin maintient d’une main l’extrémité supérieure de la jambe et de l’autre main maintient l’extrémité inférieure. Il exerce alors une force en valgus.
Le test est positif lorsqu’il révèle une légère subluxation du plateau tibial externe. Cela traduit une forte suspicion de rupture du ligament croisé antérieur.
Manœuvre de Lachman
Sportif en décubitus dorsal, genou en légère flexion. Le médecin empaume le genou, une main à l’extrémité supérieure du membre inférieur, à l’extrémité inférieure de la cuisse. La main tibiale imprime des mouvements de tiroirs antérieurs.
Le test est positif quand il existe une avancée anormale unilatérale du tibia avec sensation d’arrêt mou.
Test du tiroir antérieur
Le sportif est en décubitus dorsal, avec le genou fléchi entre 60 et 80° si non douleur. Le pied est bloqué par le médecin qui est assis sur celui-ci, le médecin prend l’extrémité supérieure de la jambe par les deux mains et imprime une traction postéro-antérieure. Le tiroir peut être recherché en rotation neutre, rotation interne et rotation externe.
La positivité de ce test permet de suspecter une rupture du ligament croisé antérieur.
Grinding Test
Le sportif est en décubitus ventral avec le genou fléchi à 90° si possible. Le médecin empoigne le pied et exerce une pression dans l’axe, imprimant une rotation du pied.
Le test est positif lorsque le sportif ressent une douleur localisée au niveau de l’interligne exploré interne ou externe. Il s’agit d’une forte suspicion de rupture méniscale.
Choc rotulien
Le sportif est en décubitus dorsal, le genou en extension. Ensuite le médecin place au-dessus et en dessous de la rotule les paumes de la main, en laissant un interligne de libre. Lors de la pression par un doigt, la rotule s’enfonce comme s’il y avait un glaçon dans un verre.
Il s’agit de sensations de choc. Ceci traduit la présence d’un épanchement intra-articulaire.
Signe du rabot
Expression d’une pathologie fémoro-patellaire fréquente chez les adolescents. Les médecins expriment au niveau du genou un va-et-vient au niveau de la rotule pour le raboter. Attention, cette manœuvre peut être très douloureuse.
Signe de Zohlen
Le sportif en décubitus dorsal, genou en extension, le médecin baisse la rotule à partir de son bord supérieur et demande ensuite au sportif de contracter son quadriceps. Attention, ceci peut être extrêmement douloureux, le médecin ne doit pas trop appuyer sur la rotule en raison de cette forte sensibilité.
Cri méniscal de Oudart
Le sportif en décubitus dorsal, genou fléchi. Le médecin imprime avec son index dans l’interligne fémoro-tibial interne une pression et la maintient fortement. Il demande alors au sportif d’étendre sa jambe, le test est positif au moment où le ménisque lésé et mis en tension provoque une vive douleur, que l’on appelle le cri méniscal.
Manœuvre de Mac Murray
On l’utilise pour confirmer une lésion méniscale. Le sportif est allongé en décubitus dorsal. Le médecin prend d’une main la cheville et place l’index de l’autre main sur l’interligne médiale et latérale du genou douloureux. Le médecin fait alors pivoter la jambe en rotation interne (pour le ménisque externe et inversement). Si le réveil est douloureux, l’examen est positif.
Examen de l’Épaule
L’articulation de l’épaule est complexe, puisqu’elle est constituée de cinq articulations, muscles scapulaires, huit muscles scapulo-huméraux et trois bourses séreuses.
De nombreuses manœuvres et tests permettent d’orienter les médecins vers une ébauche de diagnostic.
Il est difficile de tous les évoquer, nous ne reprendrons que quelques tests ou manœuvres essentiels pour l’orienter vers un diagnostic précis.
Diaporama : Examen clinique de l’épaule
Test de Jobe
Le médecin se place devant le sportif. Il appuie alors fortement sur ses bras tendus placés à 90°, coudes tendus, pouces vers le bas.
Le test est positif quand le sportif ne peut résister à l’abaissement. Ceci traduit souvent une pathologie du sus-épineux.
Palm Up test
Le médecin empêche l’élévation antérieure du bras, positionné en élévation à 90°, avant-bras en extension et mains en supination. Le test est positif quand le sujet présente une douleur sur le trajet du long biceps. Il s’agit souvent d’une tendinite.
Manœuvre de Rodineau
Elle permet de dépister une laxité postérieure. Le sportif est légèrement penché en avant les bras ballants. Ensuite le médecin empoigne le moignon de l’épaule et mobilise la tête humérale d’avant en arrière. Cette manœuvre est positive quand il existe une mobilité augmentée significative par rapport au côté controlatéral.
Test de la touche de piano
Le médecin appuie vers le bas sur l’extrémité distale de la clavicule. Cette manœuvre est positive quand elle permet de réduire le diastasis. Elle permet de confirmer une lésion des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.
Impingement Passing Syndrom de Neer
Ce test permet de retrouver un conflit antéro-supérieur souvent à l’origine de douleurs chroniques. Le médecin est placé derrière le sportif. Ensuite il fixe l’omoplate et la ceinture scapulaire avec une main, et avec l’autre main effectue une élévation passive du bras, dans un plan situé entre l’élévation antérieure et l’élévation latérale. La main du sportif doit être en pronation.
Le signe est positif lorsque l’on reproduit des douleurs au passage 80-100° d’élévation.
Test de Yocum
Le sportif repose la main de l’épaule à examiner, sur l’épaule controlatérale. Le médecin s’oppose à l’élévation du coude ou dessus de l’horizontale. Le test est positif quand il reproduit des douleurs antérieures. Ceci confirme la possibilité d’un conflit antéro-interne.
Signe de L’Armé
On pourra rechercher un conflit postéro-supérieur. Le médecin se place derrière le sportif et porte le bras à 100° d’abduction et à 90° de rotation externe. Puis il fixe l’épaule avec l’autre main. Le médecin accentue alors le mouvement de rétropulsion et de rotation externe du bras. Le signe est positif lorsqu’il reproduit des douleurs postérieures.
Examen du Coude
La pathologie la plus fréquente au niveau du coude est le tennis elbow ou tendinite des épicondyliens. On retrouve par ailleurs des épitrochléites chez les danseurs et les joueurs de golf. Le testing musculaire consiste essentiellement à tester les épicondyliens et les épitrochléens.
- L’examen des épicondyliens consiste à travailler la contraction des radiaux, du cubital postérieur, de l’extenseur commun des doigts et du court supinateur.
- Le testing des épitrochléens permettra de contrarier le cubital antérieur, les palmaires, le fléchisseur commun superficiel et le rond pronateur.
Les manœuvres peuvent être comparatives et bilatérales mais il faudra les réaliser également le bras en extension ou le coude en flexion.
Manœuvre de réveil douloureux des épicondyliens
Ce test permet de confirmer un tennis elbow (épicondylalgie). Il consiste à réaliser une extension / flexion contrariée du poignet, le membre supérieur reposant en flexion sur le lit d’examen, et d’augmenter le sensibilité en mettant le coude en extension.
Test du serrement de main
Il consiste à faire une pro-supination du poignet comme pour serrer une main en se disant bonjour afin de réveiller la douleur du compartiment externe du coude.
Examen des Poignets et des Mains
Les tendinites ne sont pas rares chez le sportif au niveau des mains et des poignets, le médecin faisant la part des choses entre une tendinopathie et une pathologie dégénérative microtraumatique.
Le Aïe Crépitant
Ce signe est valable pour toute tendinite ou toute ténosynovite. Le médecin pose une main en exerçant avec le pouce une petite tension sur la zone à examiner. Puis il demande au sportif d’effectuer plusieurs mouvements de mise en tension.
Le test est positif si quand on reproduit une douleur, l’on peut ressentir par un mouvement de va-et-vient une sensation de micro craquement que l’on peut comparer à un passage sur du papier de verre.
La tendinite de De Quervain est diagnostiquée de cette façon-là au niveau de la douleur élective de la styloïde radiale, en réalisant la manœuvre de long des tendons long abducteur et court extérieur du poignet.
Signe de Verneuil
Le signe est positif lorsque le médecin exerce une pression sur le scaphoïde en réalisant une hyper extension de la colonne du pouce. La douleur permet alors de suspecter une lésion du scaphoïde.
Signe de Tinel
Cela consiste à percuter, compresser le nerf médian pour vérifier si le sujet ressent des fourmillements (paresthésies) qui se prolongent le long du bras et vers les doigts afin de confirmer le diagnostic de canal carpien.
Signe de Phalen
Le malade place ses mains dos à dos ou le médecin réalise une extension forcée de la main et des poignets de quelques secondes à une minute. La sensation de paresthésies dans les doigts confirme une atteinte du nerf médian.
Examen de la Tibio-tarsienne
Les consultations pour pathologie chronique du pied ou entorse tibio-tarsienne sont fréquentes.
Le testing consiste surtout à retrouver des laxités chroniques ou aiguës permettant d’orienter le diagnostic.
Diaporama : Examen clinique pré-manipulatif de la cheville et de pied
Diaporama : La prise en charge des entorses tibio-tarsiennes récentes
Test en varus ou en valgus forcé
Le sujet est en décubitus dorsal, la tibio-tarsienne n’étant pas trop douloureuse ni envahie d’un œdème trop important. Ensuite le médecin embaume la tibio-astragalienne et exerce soit un mouvement de rotation externe soit un mouvement de rotation interne. Ceci peut se faire avec sensibilité radiologique. On mesure alors l’angle de bascule tibio astragalienne dit en « varus ».
Examen du Tendon d’Achille
Le diagnostic différentiel est souvent difficile à réaliser chez un sportif se plaignant soit d’un tennis leg soit d’une rupture partielle du tendon d’Achille.
Signe de Brunet
Le sportif est en décubitus ventral, les pieds dépassant de la table d’examen. Le signe est positif quand le pied a une position spontanée plus verticale que le pied controlatéral. Forte présomption de rupture d’Achille.
Signe de Thompson
Ce signe permet également de suspecter une rupture du tendon d’Achille avant la réalisation d’une échographie tendino-musculaire.
Le sujet est en décubitus ventral les deux pieds à nouveau dépassant de la table d’examen ; le médecin exerce sur le mollet une pression des masses musculaires du mollet.
Le signe pouvant suspecter une rupture est positif quand le sportif n’exerce pas de flexion plantaire suite à cette pression.
Examen de la Hanche
Le testing musculaire de la hanche permis d’évaluer sa mobilité. Il se fait en flexion, extention, abduction, adduction, rotation interne, rotation externe.
Diaporama : Pathologies articulaires de la hanche du sportif
Signe du paillasson
On demande aux sportifs de vouloir s’essuyer les pieds comme sur un paillasson. Le test est positif lorsque le sujet ressent une douleur, cela traduit un déficit au niveau des ischio-jambiers.
Examen du Bassin
La biomécanique de la symphyse pubienne est très importante chez le sportif ; un dysfonctionnement postural peut entraîner lors de la pratique de certains sports l’apparition de pubalgies ou de maladie des adducteurs.
En dehors des traumatismes spontanés que l’on peut retrouver chez l’adolescent par arrachement des cartilages de croissance, c’est en effet la pubalgie qui peut retenir l’attention du médecin du sport.
La palpation des orifices inguinaux en position debout et couché est obligatoire.
Le signe de Malgaigne permet d’établir une forte suspicion de présence d’une pubalgie. Il s’agit d’une voussure douloureuse de la région inguinale quand le sportif se penche en arrière.
Examen du Sacro-iliaque
Le sportif qui présente une douleur chronique uni- ou bilatérale sacro-iliaque peut présenter l’évolution d’une polyarthropatie. Toutefois, quelques signes et manœuvres permettent de reproduire les phénomènes douloureux.
Manœuvre du trépied d’Illouz et Costes
Le sujet est allongé sur le ventre, l’examinateur exerce sur le sacrum une forte pression dirigée obliquement vers la table et les membres inférieurs grâce à un croisement de ses mains.
Cette manœuvre permet de mettre en tension l’articulation et de réveiller la douleur.
Manœuvre de Rotes-Querel
Le sportif est debout en position monopodale, du côté de la sacro-iliaque douloureuse. Le médecin appuie fortement sur l’épaule opposée, pour créer un cisaillement de la sacro-iliaque et un réveil douloureux.
Examen du Rachis Lombo-Sacré
En dehors de traumatismes survenant sur le terrain, et nécessitant une hospitalisation d’urgence avec prise en charge médicalisée, le sportif peut présenter suite à un exercice ou un choc, une douleur du membre inférieur permettant de suspecter une sciatique.
Signe de Lasegue
Le sportif est en décubitus dorsal, le membre levé avec la jambe tendue du côté non douloureux, ceci peut s’effectuer facilement jusque 60-80°, du côté controlatéral on retrouve une douleur. Le signe est donc positif si une douleur irradiante le long du territoire du sciatique est exprimée dès les premiers degrés de tensions jusque 60°.
Chez l’enfant et l’adolescent, on pourra en présence d’une lombalgie rechercher l’apparition soit une fracture de stress ou de fatigue sur une lyse unilatérale, soit suspecté la présence d’une lyse isthmique bilatérale avec un spondylolystésis pouvant conduire à une pathologie de la charnière.
Examen du Rachis cervical
La prise en charge d’une pathologie aiguë du rachis cervical est du ressort des services d’urgence avec relevé du sportif selon toutes les précautions d’usage. Toutefois, il arrive qu’un sportif puisse venir consulter avec une cervicalgie aiguë suite à la pratique d’un sport ou d’un choc dans la réalisation de son sport.
Le dépistage d’une entorse bénigne voire grave garde toute son importance.
Le testing musculaire et ostéoarticulaire doit être réalisé avec prudence, on recherchera essentiellement des signes de compressions avec un déficit sensito-moteur au niveau périphérique.
Dans ce cas, une immobilisation est conseillée avec un bilan d’imagerie. Dans le cas contraire, on pourra se permettre de réaliser un bilan radiologique complémentaire.
Radiographie du rachis
On réalise des clichés comparatifs profil neutre et en profil flexion extension. Ceci permet de constater un dysfonctionnement rachidien localisé avec ou sans rupture du mur postérieur du rachis.
Les examens Para-cliniques
Lorsque l’un de ces tests est suffisamment positif pour suspecter une pathologie, le médecin disposera d’un certain nombre d’options et d’orientations pour confirmer le diagnostic. Le sportif étant toujours pressé de connaître celui-ci afin de mieux mesurer son temps de repos, il s’agit donc de demander le bon examen pour le bon diagnostic.
Diaporama : Imagerie médicale en pathologie sportive de l’enfant et de l’adolescent
On s’aidera bien entendu de son expérience personnelle.
Toutefois, nous disposons d’un grand nombre d’outils :
- la radiographie standard
- l’échographie tendino-musculaire
- le scanner
- l’I.R.M.
- le Pet Scan
- l’arthroscanner
- l’arthro-IRM
- la scintigraphie osseuse
- l’exploration arthroscopique
- etc…
Les délais d’attente pour obtenir la réalisation de ces examens imposent donc au médecin de demander immédiatement le bon examen afin de raccourcir les délais de prise en charge.
Indications chirurgicales
Conclusion
Il est intéressant de constater que le sportif juge souvent son médecin du sport par rapport à la faible durée de son immobilisation sportive, quelle que soit d’ailleurs la pathologie rencontrée.
En revanche, la prévention des accidents tendino-musculaires a peu d’écho dans le milieu sportif alors qu’il faut rappeler qu’un bon suivi médical associé à une bonne prise en charge diététique, psychologique, podologique, ainsi qu’une pertinence du geste réalisé avec du bon matériel limitent l’apparition de pathologies, regroupées sous le terme technopathies du sportif.
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