Conduite à tenir devant les nouvelles lésions méniscales
Les lésions de la racine méniscale et les lésions dites RAMP lésion.
Résumé de la conférence du docteur Miletic, donnée le 30 novembre 2019, à Lille, lors de notre 24ème Congrès.
L’objectif de la prise en charge d’une lésion méniscale chez le sportif est d’obtenir la cicatrisation de cette dernière dans le but de retrouver l’indolence et de limiter l’évolution arthrosique.
La vascularisation méniscale est riche en particulier en périphérie. Cet apport sanguin permet d’espérer et d’obtenir une cicatrisation méniscale : c’est l’objectif de la suture méniscale.
La prévalence d’une lésion méniscale augmente avec l’âge : 25 % de lésions dégénératives chez les patients quinquagénaires et jusqu’à plus de 80 % chez les plus de 70 ans. Toutefois il est important d’identifier et de reconnaître les lésions réparables qui sont le plus souvent post traumatiques.
L’objectif de cette présentation est d’identifier deux nouvelles lésions méniscales auparavant mal connues : les lésions de la racine méniscale et les lésions dites RAMP lésion.
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Les lésions de la racine méniscale
La corne postérieure du ménisque est fermement fixée au tibia au niveau de l’os. Les contraintes en tension et en torsion vont provoquer 3 types de lésions : avulsion osseuse, lésion radiaire mixte ou lésion radiaire dégénérative.
Cette lésion méniscale va augmenter d’au moins 25% la pression mécanique au niveau du plateau tibial, ce qui équivaut à une méniscectomie totale.
La clinique
La clinique n’est pas spécifique, et correspond souvent à un syndrome méniscal. Le patient décrit régulièrement l’apparition d’un bruit dans le genou après une activité physique modérée (ménage, position accroupie, une marche ratée…). Il est important d’éliminer également une atteinte ligamentaire associée : lésion du ligament croisé antérieur… (Lire : Examens cliniques du genou).
L’imagerie
Les radiographies standards permettent d’identifier une éventuelle fracture associée et surtout une arthrose (importance de la réalisation d’un cliché en schuss).
L’IRM du genou permet d’aider au diagnostic toutefois il existe de nombreux faux négatifs. Trois signes sont à rechercher : le ménisque fantôme, l’extrusion méniscale, la lésion radiaire.
Le traitement
Il faudra différencier la prise en charge des lésions traumatiques de celle des lésions dégénératives.
Lésions traumatiques :
- En cas de lésions aiguës traumatiques, il est recommandé une réparation chirurgicale, d’autant plus s’il existe une lésion du ligament croisé antérieur associée.
Lésions dégénératives :
- En cas d’arthrose avancée identifiée sur la radiographie standard (stade 3, 4), la réparation chirurgicale n’est pas indiquée, la méniscectomie partielle est exceptionnellement réalisée.
- En cas d’absence d’arthrose (stade < 2), si le patient est motivé, la réparation chirurgicale peut être proposée.
Technique chirurgicale
La chirurgie est réalisée au bloc opératoire à l’aide de l’arthroscopie.
Les objectifs sont :
- Identification de la lésion.
- Visualisation de la zone d’insertion.
- Avivement des berges méniscale et osseuse.
- Laçage du ménisque.
- Réalisation du tunnel trans-osseux.
- Réinsertion trans-osseuse du ménisque et fixation.
Suites post-opératoires
Les suites sont très exigeantes et contraignantes, il faut limiter les contraintes sur le ménisque afin de le laisser cicatriser :
- 0-6 semaines : Pas d’appui. Attelle en extension en dehors de la kiné.
- 2-4ème mois : 0-90°augmentation progressive. Press et squat < 70°.
- 6ème mois : Reprise des activités.
Complications
Outre les complications habituelles liées aux interventions chirurgicales, le taux d’échec est évalué à près de 20% ; une reprise chirurgicale sera parfois nécessaire pour une éventuelle méniscectomie partielle.
La RAMP lésion
La RAMP lésion est une lésion méniscale et/ou ménisco-capsulaire postérieure du ménisque médial.
Cette lésion est associée à 16 % des lésions du ligament croisé antérieur. Différentes études biomécaniques ont mis en évidence l’importance du rôle joué par la corne postérieure du ménisque interne dans la limitation de la translation tibiale antérieure.
La clinique
On retrouve très souvent un traumatisme. Il n’y a pas de signe clinique spécifique, le syndrome méniscal est parfois retrouvé.
L’imagerie
L’IRM du genou permet d’aider au diagnostic toutefois il existe de nombreux faux négatifs. Il faut rechercher des hypersignaux postérieurs et surtout les lésions associées (atteinte du ligament croisé antérieur…)
Le traitement
Les lésions traumatiques
En cas de lésions méniscales aiguës traumatiques, il est recommandé une réparation chirurgicale d’autant plus s’il existe une lésion du ligament croisé antérieur associée.
La chirurgie est réalisée au bloc opératoire à l’aide de l’arthroscopie. L’exploration articulaire est essentielle avec l’utilisation d’une voie d’abord spécifique inter-condylienne.
Il est souvent nécessaire d’effectuer des voies d’abord arthroscopiques supplémentaires en particulier une voie postéro médiale.
Les objectifs sont :
- Identification de la lésion (l’exploration arthroscopique permet de faire le diagnostic).
- Avivement des berges méniscales.
- Laçage du ménisque à l’aide d’un crochet.
- Suture de l’ensemble de la lésion.
- Reconstruction obligatoire simultanée d’une lésion du ligament croisé antérieur.
Suites post-opératoires
Les suites sont très exigeantes et contraignantes, il faut limiter les contraintes sur le ménisque afin de le laisser cicatriser :
- 0-6 semaines : Extension 2 semaines. Appui avec 2 cannes. 0-90°.
- 4ème mois : Course à pied.
- 6ème mois : Pivots.
- 9ème mois : Pivots-contacts.
Complications
Outre les complications habituelles liées aux interventions chirurgicales, le taux d’échec est évalué autour de 20%. Une reprise chirurgicale sera parfois nécessaire pour une éventuelle méniscectomie partielle. Sont également décrites des lésions du nerf sensitif saphène, ou des hématomes post opératoires.
Conférence
En conclusion
La connaissance et l’identification de l’ensemble des lésions méniscales sont essentielles. Il faudra privilégier au maximum la réparation méniscale car l’objectif principal est de limiter la prévalence de l’arthrose à terme.
*A propos de l’auteur
Le Docteur Bruno MILETIC est chirurgien orthopédiste à la clinique NordGenou (Lille) et participent régulièrement aux congrès de l’IRBMS.
IRBMS : Retrouvez nos conférences sur le Genou en traumatologie du sport dans notre dossier présenté sur notre chaîne YouTube.
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