Le paludisme représente une source de contamination mortelle responsable de plus d’un million de décès par an dans le monde. En France, il existe ce que l’on appelle un paludisme d’importation qui touche environ 8.000 voyageurs chaque année. La santé du voyageur doit être préservée, si l’on connaît parfaitement les vaccinations obligatoires contrôlées d’ailleurs souvent en Douane, on a moins conscience de la protection contre ce fléau qu’est le paludisme. Le sportif, le pratiquant d’activités physiques, ou le participant à un raid nature, s’expose plus que quiconque au paludisme.
En effet, les raisons essentielles sont liées au lieu de pratique. Si dans les grandes villes, et les hôtels aseptisés protégés par l’air conditionné, le voyageur s’expose, cela n’a rien à voir avec les lieux de pratique en campagne, au milieu de la nature, près de zones d’eau, qui sont des foyers infectieux potentiels. Par ailleurs, le sportif par aisance, est souvent peu habillé, laissant une grande surface de sa peau exposée aux piqûres de nos « amis » les moustiques.
Etat des lieux sommaire du paludisme
Les pays d’Afrique, sub-sahariens sont sources de très fortes contaminations, surtout dans le plasmodium falciparum à l’origine de plus de 80% des infections dont quelques cas sont mortels. L’Afrique vient en première ligne concernant l’incidence annuelle du paludisme, avec des zones de haute résistance à la chloroquinine. Les seuils critiques sont dépassés au Sénégal, en Côte d’Ivoire, mais également au Bénin, Togo, Ghana. En définitive, le continent africain présente globalement un facteur de risques majeur.
L’Amérique du Sud vient se positionner en seconde position. Enfin l’Asie représente un dernier foyer infectieux qui est d’ailleurs plus connu par le voyageur potentiel. Il est curieux de constater que la France enregistre un cas non négligeable de paludisme d’importation, dont on peut retrouver et recenser une vingtaine de décès annuels.
La prophylaxie d’exposition
On comprend aisément que le sportif pratiquant un raid nature en short et en tee-shirt, protégé d’un simple chapeau et de lunettes de soleil, expose une grande partie de sa surface aux piqûres de moustiques. Un répulsif est donc indispensable pour se protéger de la piqûre. Il faut accorder une place primordiale au choix de ce répulsif et s’en imprégner la peau ainsi que les vêtements lors de la pratique du sport, et surtout au moment où les piqûres sont les plus fréquentes, à la tombée de la nuit, ou pendant la phase de récupération. En complément, il faut donc également dormir dans un lit à l’hôtel, en chambre d’hôte ou en camping, sous une moustiquaire imprégnée du répulsif.
La fin de soirée représente un facteur à haut risque. Certains pays représentent un pic entre 21 et 23 heures, d’autres au contraire se situent aux alentours de 1 heure du matin avec une recrudescence vers cinq ou six heures du matin. Si en France les répulsifs n’avaient pas la côte chez le sportif, cela était dû d’abord à un manque d’information du public sportif, mais également à leur odeur, qui pouvait gêner plus le sportif que les moustiques eux-mêmes. De nombreux répulsifs actifs sont présents sur le marché. Il faut toutefois être vigilants car leur efficacité peut être également anéantie par des résistances produites sur le terrain. Les conditions d’utilisation, les quantités appliquées sur la peau, l’imprégnation des vêtements, l’imprégnation de la moustiquaire, conditionnent bien entendu la réelle efficacité de ces répulsifs. En tout état de cause, il faut favoriser les moustiquaires imprégnées longue durée, associer les répulsifs, mettre en place des insecticides et utiliser au minimum le D.E.E.T. (Diétyl Tholuamil), associé aux répulsifs modernes, dont en particulier ceux dérivés de la pipéridine.
Que penser des répulsifs à sonde, ultrasons, électroniques ou autres appareils pouvant écarter le moustique ?
Ils ont l’intérêt d’exister. Ils peuvent être utilisés en complémentarité mais jamais seuls. Il est également intéressant d’analyser la toxicité de ces répulsifs, en particulier chez l’enfant et les femmes enceintes. Le port de vêtements imprégnés est également intéressant, mais la toxicité doit être analysée. Chez l’enfant, cela est déconseillé, ou conseillé sur des durées brèves. Comme toute lutte contre le paludisme, le réel risque des répulsifs est l’arrivée de résistances. Il est donc conseillé d’utiliser plusieurs armes complémentaires.
Toutefois, il ne faut pas oublier que lors de la pratique de raid nature à la tombée de la nuit, dans des lieux plutôt humides, la grande concentration d’anophèles rendra peu efficace l’utilisation de crèmes répulsives. La fréquentation de marché de nuit en Thaïlande permet de constater des nuées de bestioles sur nos membres. Les répulsifs ont alors un intérêt moindre, mais ils méritent d’exister. Lors de la pratique du sport, il faut noter également que le répulsif mis directement sur la peau comme cela doit être diminue l’efficacité du filtre solaire. Il est donc conseillé d’augmenter d’au moins 20% l’indice de protection du produit solaire utilisé.
Prévention du paludisme
Aucun vaccin ne peut aujourd’hui être employé dans le cadre de la prévention contre le vecteur qui sévit dans les pays infectés. La prévention passe par la connaissance des zones de chimio-résistance. Mieux connaître les zones de chimio-résistance permet d’adapter régulièrement la prévention et de limiter l’épidémiologie du paludisme. Pour en savoir plus, il est nécessaire de consulter régulièrement les recommandations préconisées par les organismes officiels, en particulier le site du Ministère des Affaires Etrangères, ou le site de l’Institut Pasteur. A voir également le site de l’Organisme Mondial de la Santé.
EFFETS SECONDAIRES ET SPORT
Il est toujours important de considérer que la prophylaxie du paludisme, avec l’utilisation de classes thérapeutiques rentrant dans le cadre des chimio-résistances apportent des effets secondaires non négligeables. Toutefois, cette chimio-prophylaxie est indispensable dans la mesure où le paludisme tue régulièrement en France et hors de France. Les principaux effets secondaires sont représentés par des nausées, vomissements, troubles digestifs.
Toutefois, certains médicaments comme le Lariam peuvent également apporter des troubles neuro-psychiques rares mais avec une potentialité suffisamment grave pour être contrôlée. En ce qui concerne la cardio-toxicité de l’Halfan, elle doit retenir toute notre attention. En tout état de cause, il faut respecter les posologies et les intervalles de prises, ainsi que les conditions de prise du médicament. L’efficacité est reconnue. L’intolérance existe et peut gêner une pratique sportive. Le rapport bénéfice/risque est toujours toutefois favorable à une prise en charge préventive adaptée. Pour une compétition à enjeu important, un stage préalable et un essai sur le terrain semblent être souhaitables. En ce qui concerne la législation par rapport au dopage, ces médicaments ne rentrent pas dans la liste des produits interdits.
Important La pratique d’un sport ou d’une activité physique, ou la participation aux raids nature à l’étranger peut présenter certains dangers. Certes, le paludisme en fait partie, mais une bonne prévention permet d’en limiter les risques. Il n’en est pas de même pour tous les autres incidents qui guettent le voyageur. Il est donc recommandé au médecin ou au voyageur potentiel de faire le point sur la couverture médicale sur le site de pratique, sur la trousse d’urgence élémentaire à embarquer dans ses bagages, et enfin sur les assurances diverses soins/ hospitalisation à l’étranger ou rapatriement.
Quatre zones ont été définies dans le monde, représentant une graduation du risque.
Les pays de la zone 0 Il s’agit des zones à priori sans paludisme, hors paludisme importé ; encore que l’évolution constante des facteurs de risque demande une prudence dans des pays proches des zones de risque. On peut dire qu’en Europe, tous les pays sont sans facteur de risque de paludisme, même les Açores et les Canaries qui pourraient être de façon très ponctuelle responsable de paludisme. En tout état de cause, aucune résistance ne serait alors mise en évidence.
Dans les pays où des grands raids sont organisés, où des marathons rassemblent beaucoup de monde, comme les Etats-Unis, le Canada, Porto Rico, il n’y a pas de risque spécifique. Les pays qui attirent les plongeurs sous-marins comme Les Maldives n’apportent pas de risque spécifique vis-à-vis du paludisme. L’Ile de la Réunion, qui rassemble de grands raids est hors risque, ainsi que les villes du Moyen Orient moins usitées concernant les pratiques sportives comme l’Israël, la Jordanie, le Liban. Enfin, les îles de l’Océan Pacifique, en particulier la Polynésie Française, sont hors paludisme.
Les pays de la zone 1
Les risques de transmission de paludisme y sont faibles et rassemblent certains pays d’Afrique du Nord comme l’Algérie et le Maroc, mais également des pays beaucoup plus fréquentés par des touristes, comme par exemple la Turquie.
Les pays de zone 2
Dans ces pays, il faut distinguer la vie dans les grandes métropoles urbaines capitales et les séjours en zone excentrée, campagne ou zone montagneuse. Il faut donc se renseigner soit auprès du Tour Opérator pour obtenir de meilleurs renseignements, soit consulter les sites habituels pour obtenir les zones d’endémie ainsi que les résistances éventuelles.
Les pays de zone 3
Il s’agit essentiellement des pays africains, forts visités par les touristes puisque l’on peut retenir la Côte d’Ivoire, le Sénégal, voire les pays à tourisme animalier comme la Tanzanie. Ces pays sont à risque global pour des séjours en zone urbaine, et en campagne, forêt ou zone montagneuse. Il s’agit de pays à fort risque de contamination, avec des multi-résistances croisées.
Conseils de conduites à tenir
Pour les pays de groupe 0, il n’existe pas de prophylaxie nécessaire. On peut conseiller de principe une prophylaxie d’exposition et l’emploi d’insecticide. Pour les pays du groupe 1, il s’agit des zones sans chloro-quino-résistance, où la nivaquine garde toute son importance. Pour les pays du groupe 2, il s’agit des zones de chloro-quino-résistance, où la nivaquine peut être utilisée en association avec paludrine , savarine, malarone. Pour les pays du groupe 3, il s’agit de pays à haute résistance et même multi-résistance. Le lariam, malarone, et Doxypalu doivent être utilisés selon conseil médical et facteur de risque.
Cas particuliers : femme enceinte et enfant
Chez l’enfant la prophylaxie contre le paludisme est indispensable et obligatoire. Les posologies sont adaptées en fonction de l’âge et du poids de l’enfant. Chez la femme enceinte, il n’y a pas de risque à utiliser la nivaquine, peu de risques à utiliser la palvurine ou la savarine. Il est déconseillé de se déplacer dans les zones endémiques du groupe 3. Toutefois, la malarone et le Lariam peut également être utilisée chez la femme enceinte, sous surveillance médicale, conseils et adaptation posologique.
Conclusion
La prophylaxie est obligatoire, chez le sportif dès l’arrivée en pays endémique. Il faut se protéger avec des produits répulsifs, garder près de soi dans sa chambre des produits créant un écran contre les moustiques, et se couvrir plus que d’habitude en faisant attention surtout au coucher du soleil, en soirée et en deuxième partie de nuit. La prophylaxie commence pour beaucoup de produits avant le départ, et doit se poursuivre après le retour. La gêne la plus caractéristique est représentée par des troubles digestifs, pouvant anéantir tout effort sportif. Le bien fondé d’une prophylaxie peut se discuter en fonction de la durée du séjour et du lieu du séjour, même en pays endémique.
Enfin, dans les pays du groupe 2, voire du groupe 3, le schéma classique de prévention est évolutif. Il faut donc se renseigner quelques semaines avant son départ sur les sites appropriés ou auprès de son Tour Operator ou pour en savoir plus, consultez le site www.medecine-voyages.org
