Ligamentoplastie de Castaing.
Les diagnostics sont nombreux et parfois intriqués.
La symptomatologie est riche et nécessite un choix judicieux des examens complémentaires. Les radiographies sont systématiques, l’échographie, l’arthroscanner et l’IRMN permettent la plupart du temps d’établir un diagnostic précis de l’entorse de cheville et de proposer au patient un traitement adapté.
Cet article est un résumé de l’intervention de C. Maynou, V. Staquet, St. Naudi, S. Parent (service d’Orthopédie A – CHRU de Lille), lors du 13ème Congrès de Médecine et de Kinésithérapie du Sport, le 29 novembre 2008.
Instabilité talocrurale
L’instabilité talocrurale est la principale séquelle des entorses graves de la cheville.
La laxité articulaire clinique sera aisément confirmée par des clichés dynamiques de la cheville. Le dépistage radiologique d’un pied creux préexistant sera de mise et la réalisation d’un arthroscanner pourra être utile en cas de suspicion de fracture ostéochondrale.
L’échec du traitement conservateur conduira fréquemment à une prise en charge chirurgicale dont les modalités techniques sont variables.
Instabilité subtalaire résiduelle
Plus difficile est le diagnostic d’une instabilité subtalaire résiduelle car la symptomatologie est aspécifique associant des douleurs sous malléolaires latérales ou du sinus du tarse à une instabilité survenant dans des circonstances atypiques sans traumatisme vrai.
Le diagnostic radiographique est difficile car aucune incidence n’est réellement validée et reproductible. Le diagnostic sera suspecté en présence d’une instabilité sans laxité talocrurale ou d’une hypermobilité du couple de torsion.
L’IRMN est d’une aide précieuse au diagnostic lorsqu’elle révèle un hypersignal du sinus du tarse. Le syndrome du sinus du tarse se distingue du tableau précédent dans la mesure où il est la traduction de lésions des ligaments talo calcanéen sans instabilité clinique mais la différence est fréquemment difficile à établir.
Les conflits tissulaires sont mal connus et résultent d’une cicatrisation anarchique des lésions ligamentaires.
Conflit antérolatéral
Le conflit antérolatéral est probablement le plus fréquent, conséquence d’une cicatrisation dystrophique du ligament collatéral latéral responsable d’un conflit tissulaire intra articulaire.
Il sera suspecté chez un patient aux antécédents d’entorse et souffrant de douleurs résiduelles antéro latérales associées à une tuméfaction palpable de l’angle talo fibulo talien sans instabilité objective.
L’IRMN confirme le diagnostic en révélant un hypersignal avec comblement antérolatéral par hypertrophie fibreuse et synoviale. Le traitement est arthroscopique réalisant une résection fibreuse avec synovectomie antérieure.
Syndrome du carrefour postérieur
Le syndrome du carrefour postérieur est moins fréquent et se traduit par des douleurs postéro latérales retro malléolaires en rapport avec une lésion du tubercule postéro latéral du talus.
L’atteinte complète du tubercule postérieur peut être à l’origine de douleurs postéro médiales liées à une tendinopathie du long fléchisseur de l’hallux.
L’examen tomodensitométrique confirme le diagnostic révélant une fracture ou une pseudarthrose du tubercule postérieur, parfois la mobilisation d’un os trigone ou une queue longue du talus.
L’IRMN peut révéler un hypersignal du tubercule postérieur, une ténosynovite du fléchisseur propre, une bursite préachilléenne voire un œdème osseux de l’extrémité inférieure du tibia lié au conflit postérieur.
Le traitement du conflit postérieur est arthroscopique et consiste en une résection osseuse tuberculaire associée à la bursectomie préachilléenne.
Tendinopathies résiduelles des fibulaires
Les tendinopathies résiduelles des fibulaires sont une séquelle fréquente des entorses de cheville car le mécanisme en inversion-flexion plantaire favorise la survenue de ruptures tendineuses longitudinales.
Le diagnostic est évoqué devant la présence de douleurs et d’œdème rétromalléolaires externes associés à des sensations subjectives d’instabilité ou d’insécurité de la cheville.
L’éversion contrariée du pied sera douloureuse si l’atteinte prédomine sur le court fibulaire. La confirmation diagnostique sera échographique ou par un examen IRMN qui révèleront une ténosynovite, un épanchement dans la gaine tendineuse, une fissuration intra tendineuse plus ou moins étendue.
La luxation des fibulaires est plus rarement observée mais le diagnostic initial est fréquemment méconnu du fait de l’apparition rapide d’un œdème périmalléolaire.
A distance, la présence d’un ressaut périmalléolaire en éversion associé aux douleurs rétromalléolaires sauront orienter le diagnostic qui sera confirmé par le bilan radiologique (« rim fracture »), IRMN (lésion du retinaculum des fibulaires) ou par une échographie dynamique qui visualise l’instabilité tendineuse.
Lésions ostéochondrales du dôme du talus
Les lésions ostéochondrales du dôme du talus sont une complication fréquente des entorses de cheville à évoquer devant une symptomatologie de dérangement intra articulaire (douleurs mal systématisées, sensations de blocage, instabilité subjective…).
Lorsque la lésion est latérale, son origine traumatique est probable. Fréquemment déplacées et de topographie antérieure, elles ne s’accompagnent d’aucune modification de la trame osseuse.
Les lésions médiales ont une origine mixte (dégénérative, vasculaire, traumatique). Leur topographie est plus postérieure et elles s’accompagnent plus volontiers de lésions sous chondrales sous la forme d’une densification ou d’une ostéolyse.
L’arthroscanner est l’examen de choix pour le bilan des lésions ostéochondrales précisant la taille de la lésion, l’état de l’os sous chondral et la continuité cartilagineuse.
Les lésions récentes non déplacées pourront bénéficier d’un traitement orthopédique. La reposition chirurgicale sera préférée pour les fragments volumineux et non nécrosés de topographie latérale. Les fragments de petite taille seront ôtés, un curetage et des perforations de la niche sous arthroscopie complètent l’éxérèse du fragment.
Les greffes ostéochondrales sont privilégiées si la lésion s’accompagne d’une nécrose de l’os sous chondral.